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GPHC reconnaît les résultats du comité d'enquête sur le décès de M. Voshaun Manbodh
La Georgetown Public Hospital Corporation (GPHC) reconnaît les conclusions du panel d'investigation indépendant, qui comprenait des experts externes, concernant le malheureux décès de M. Voshaun Manbodh, pompier, dans notre établissement à la suite d'une blessure subie dans l'exercice de ses fonctions.
Dès le départ, il est important de préciser que la mort de M. Manbodh n'était pas uniquement le résultat de sa blessure aiguë. C'était plutôt une complication complexe résultant de son traumatisme aigu en conjonction avec une maladie chronique sous-jacente. Le comité d'enquête a conclu que M. Manbodh est décédé en raison d'une complication secondaire connue des blessures traumatiques – des ulcères de saignement.
Les résultats soulignent les défis inhérents à la gestion des conditions médicales multifactorielles et à la nécessité d'une approche complète et intégrée des soins aux patients. L'enquête a fourni des informations critiques sur les domaines qui nécessitent une amélioration, notamment la coordination clinique, l'escalade en temps opportun des soins et l'adhésion aux protocoles de gestion des traumatismes établis.
De plus, le comité d'enquête a conclu qu'il n'y a aucune preuve que M. Manbodh est tombé de son lit, une réclamation vérifiée par les infirmières en service et d'autres patients de la salle à l'époque.
L'examen du panel a identifié des domaines clés pour l'amélioration de la gestion des traumatismes, de la communication interdisciplinaire, de la documentation et des protocoles de sortie. Bien que les résultats mettent en évidence les lacunes systémiques qui ont contribué à ce résultat malheureux, ils ne suggèrent pas une négligence intentionnelle ou des actes répréhensibles par un individu ou un département. Au lieu de cela, le rapport met l'accent sur le besoin urgent d'améliorations structurelles et procédurales pour garantir le plus haut niveau de soins aux patients.
Pour renforcer la sécurité des patients et prévenir des événements similaires à l'avenir, GPHC met en œuvre les mesures suivantes:
1. Communication multidisciplinaire améliorée – discussions de cas interdisciplinaires obligatoires pour des cas de traumatologie complexes afin d'assurer une collaboration continue entre toutes les équipes médicales impliquées.
2. Protocoles d'escalade renforcés – Amélioration des mécanismes de surveillance et de réponse pour les changements dans l'état du patient, garantissant une intervention en temps opportun.
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4. Formation et renforcement des capacités – Sessions de formation médicale continue axées sur les meilleures pratiques de soins des traumatismes, la coordination interdisciplinaire et la détection des complications précoces.
5. Mises à jour de la politique – Raffinement des protocoles de sortie pour s'assurer que toutes les équipes médicales nécessaires restent engagées dans la garde d'un patient jusqu'à ce que la stabilité soit confirmée.
Le GPHC reste déterminé à fournir des soins de santé de haute qualité et à l'apprentissage de tous les cas pour améliorer les résultats des patients. Nous apprécions sincèrement les efforts du panel d'investigation et le dévouement de nos équipes médicales. À mesure que nous allons de l'avant, nous continuerons à affiner nos processus cliniques pour fournir les soins les plus sûrs et les plus efficaces possibles à tous les patients.
GPHC étend nos plus grandes condoléances à la famille, aux amis et aux collègues de M. Manbodh. Nous reconnaissons l'impact profond de cette perte et réaffirmons notre engagement à l'amélioration continue des soins et de la sécurité des patients.
28 mars 2025
